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Haben Sie irgendwelche medizinischen Probleme?
Nein
Ja
Hatten Sie jemals eine Bluttransfusion?
Nein
Ja
Hatten Sie schon einmal eine Schönheitsoperation?
Nein
Ja
Welche Medikamente haben Sie eingenommen?
Nein
Ja
Haben Sie eine Blut- oder Blutgerinnungsstörung?
Nein
Ja
Wurden bei Ihnen Depressionen, Angstzustände usw. diagnostiziert?
Nein
Ja
Rauchen Sie?
Nein
Ja
Wöchentlicher Alkoholkonsum?
Ich konsumiere keinen Alkohol
1-2 Tage
2-5 Tage
Alltägliches
Gibt es Störungen des Immunsystems?
Nein
Ja
Jede Art von Krebs, einschließlich Hautkrebs?
Nein
Ja
Nehmen Sie blutgerinnungshemmende Mittel (Aspirin, Coumadin usw.)?
Nein
Ja
Benötigen Sie vorbeugende Antibiotika?
Nein
Ja
Nehmen Sie derzeit verschreibungspflichtige oder nicht verschreibungspflichtige Medikamente oder Nahrungsergänzungsmittel ein?
Nein
Ja
Sind Sie allergisch gegen Klebstoff oder Klebeband?
Nein
Ja
Sind Sie allergisch gegen Latex oder Latexprodukte?
Nein
Ja
Konsumieren Sie irgendeine Form von Freizeitdrogen oder -präparaten?
Nein
Ja
Haben Sie eine Medikamentenallergie? (Penicillin, Lidocain usw.)
Nein
Ja
Haben Sie eine Lebensmittelallergie?
Nein
Ja
Haben Sie Linsen oder Implantate?
Nein
Ja
Leiden Sie an Schlafapnoe?
Nein
Ja
Nehmen Sie Fischöl und/oder Vitamin E?
Nein
Ja
Haben Sie Probleme beim Schlucken von Tabletten?
Nein
Ja
Hatten Sie Ausbrüche von oralem Herpes?
Nein
Ja
Hatten Sie irgendwelche Probleme mit der Anästhesie?
Nein
Ja
Hatten Sie jemals Blutgerinnsel?
Nein
Ja
Hatten Sie schon einmal eine Lungenembolie?
Nein
Ja
Haben Sie Probleme mit den Atemwegen? (Asthma usw.)
Nein
Ja
Haben Sie kardiovaskuläre Probleme? (Herzinfarkt, Angina pectoris usw.)
Nein
Ja
Haben Sie Stoffwechselprobleme? (Schilddrüsenerkrankung oder Diabetes)
Nein
Ja
Haben Sie Probleme mit Anämie? (Nasenbluten, leichte Blutergüsse usw.)
Nein
Ja
Nehmen Sie Ibuprofen?
Nein
Ja
Nehmen Sie Aspirin? (5 Tage vor der Operation absetzen)
Nein
Ja
Sind Sie HIV-positiv?
Nein
Ja
Sind Sie Hepatitis-B-positiv?
Nein
Ja
Sind Sie Hepatitis-C-positiv?
Nein
Ja
Hatten Sie jemals MRSA?
Nein
Ja
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