Имя Фамилия

Ваш адрес электронной почты

Гендер

Дата рождения (DD/MM/YYYY)

Вес (Укажите единицу измерения)

Высота (Укажите единицу измерения)

BMI

У вас есть какие-либо заболевания?

Вам когда-нибудь делали переливание крови?

Какие косметические операции вы делали?

Какие-нибудь лекарства вы принимали?

Есть ли у вас заболевания крови или нарушения свертываемости крови?

Депрессия, тревожность и т.д. были ли у вас диагностированы?

Вы курите?

Еженедельное употребление алкоголя?

Какие-либо нарушения иммунной системы?

Любой вид рака, включая рак кожи?

Принимаете ли вы антикоагулянты (аспирин, кумадин и т.д.)?

Нужны ли вам профилактические антибиотики?

Есть ли у вас рецептурные, не рецептурные препараты или добавки, которые вы принимаете в настоящее время?

У вас аллергия на клей или ленту?

У вас аллергия на латекс или латексные изделия?

Употребляете ли вы какие-либо рекреационные наркотики или препараты?

Есть ли у вас лекарственная аллергия? (Пенициллин, лидокаин и т.д.)

Есть ли у вас пищевая аллергия?

У вас есть линзы или какие-либо имплантаты?

Страдаете ли вы от апноэ во сне?

Принимаете ли вы рыбий жир и витамин Е?

Есть ли у вас проблемы с глотанием таблеток?

Были ли у вас вспышки герпеса в полости рта?

Были ли у вас проблемы с анестезией?

У вас когда-нибудь были тромбы?

Была ли у вас когда-нибудь тромбоэмболия легочной артерии?

Есть ли у вас проблемы с дыханием? (Астма и т.д.)

Есть ли у вас проблемы с сердечно-сосудистой системой? (Сердечный приступ, стенокардия и т.д.)

Есть ли у вас проблемы с обменом веществ? (Заболевания щитовидной железы или диабет)

Есть ли у вас проблемы с анемией? (Носовое кровотечение, легкое образование синяков и т. д.)

Вы принимаете ибупрофен?

Принимаете ли вы аспирин? (Прекратите прием за 5 дней до операции)

Вы ВИЧ-инфицированы?

Вы больны гепатитом В?

Вы больны гепатитом С?

У вас когда-нибудь был MRSA?

Напишите свое сообщение

Предхирургический анамнез